Fiche n° 9 : l’hôpital

mars 2004

1° Rappels historiques

Du Moyen Age au XIXème siècle

Historiquement la construction des hôpitaux est sans rapport direct avec la santé. La fondation des premiers hospices religieux, en vertu du principe de charité chrétienne, répond au besoin d’accueillir les sociétés de pèlerinage.

Mais comme un homme affamé et sans toit devient vite malade, très logiquement les ordres hospitaliers deviennent des ordres « soignants » et féminins. Avec le développement de l’urbanisation et la concentration des pauvres dans les villes, la majorité des hôpitaux se transforment en lieux d’accueil pour les faibles et les miséreux (orphelins, femmes et enfants abandonnés, vieillards). Le « traitement » de la maladie est donc d’abord lié au soulagement de la pauvreté.

La charité reste la base du système, et les hôpitaux sont essentiellement financés par des dons et des legs. Mais ce mode de financement ne suffit pas à soulager la misère et le pouvoir royal doit prendre la relève

La Révolution nationalise les hôpitaux, par un décret du 23 Messidor de l’an II (11 juillet 1794).

Face à l’augmentation exponentielle des dépenses hospitalières, liée à l’augmentation du nombre des pauvres, les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux qui sont dès lors municipalisés par la loi du 16 Vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796).

Désormais, « les administrations municipales auront la surveillance immédiate des hospices civils dans leur arrondissement ».

Telle est l’origine historique du lien entre l’hôpital et la commune. Deux siècles plus tard, le maire est toujours le président du conseil d’administration de l’hôpital.

La loi du 28 novembre 1796 instaure aussi des bureaux de bienfaisance dans chaque commune qui organisent les secours à domicile.

En 1895 sont créés les dispensaires qui proposent des services d’examen et de dépistage.

Les hôpitaux restent réservés aux malades dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond de ressources. Les pauvres sont soignés gratuitement, ils sont logés dans des salles communes, séparément en fonction de leur sexe. Lieu d’hébergement et de soins pour les pauvres, l’hôpital devient aussi, un centre important d’enseignement médical qui - dès 1802 - accueille, les étudiants de la Faculté de médecine de Paris.

Le 20ème siècle

Au début du 20ème siècle le visage de l’hôpital se transforme progressivement, mais il faudra attendre la loi de 1941 et son décret d’application du 17 avril 1943, pour rompre véritablement avec la tradition de l’hôpital charitable.

La loi de 1941, ouvre les hôpitaux publics à l’ensemble des citoyens, elle marque la naissance de l’hôpital comme établissement sanitaire.

« Les trente glorieuses »

La Sécurité sociale créée en1945 apporte à l’hôpital des ressources importantes et rend sa mutation possible : il devient progressivement un pôle d’excellence médical, tourné vers la haute technicité.

Au cours de cette période, l’Etat et la Sécurité sociale en particulier vont investir massivement dans la rénovation du tissu hospitalier. Ces années sont marquées par un très important programme de construction et de modernisation des hôpitaux. L’essentiel du parc hospitalier d’aujourd’hui date de cette époque.

En même temps, l’hôpital se transforme pour s’adapter aux progrès médicaux et aux techniques nouvelles, ce qui nécessite un recrutement massif de personnels. Les bénévoles religieuses, qui constituaient encore le quart des effectifs du personnel hospitalier public en 1939, furent progressivement remplacées par un personnel laïc, mieux formé et plus qualifié. En 1955, un décret aligna le traitement du personnel hospitalier sur celui des fonctionnaires. Sur la période, les frais de personnel ont été multipliés par deux.

Toutes ces dépenses, de construction, d’équipement, de formation du personnel, ont été financées, en grande partie par l’Assurance maladie.

La réforme Debré en 1958

Trois ordonnances et un décret en date des 11 et 30 décembre 1958 vont réformer le système hospitalier et créer le centre hospitalier universitaire (CHU). Cette institution va conjuguer les fonctions de centre de soins avec celles de centre d’enseignement et de centre de recherche.

Les ordonnances de 1958 imposent le temps plein médical pour les médecins hospitaliers ; elles modifient également leur statut dans les établissements publics de santé où ils sont désormais des agents publics. Dans les CHU les praticiens détiennent une triple compétence, et justifient d’une double appartenance hospitalière et universitaire.

Les textes autorisent néanmoins les médecins hospitaliers à pratiquer dans le cadre de l’hôpital public et sur leur temps de travail, des consultations et des hospitalisations privées aux honoraires libres, c’est-à-dire en grande partie non remboursées. C’est l’entrée du secteur privé à l’hôpital.

2° Les principales réformes du système hospitalier

A partir d’octobre 1973, le choc pétrolier et le ralentissement de la croissance vont pousser les différents gouvernements à intervenir pour contenir et réduire les dépenses publiques de santé, notamment celles relatives au fonctionnement des hôpitaux.

1/ La réforme générale des hôpitaux en 1970

La loi du 31 décembre 1970 crée la notion de « service public hospitalier » , assuré non seulement par les établissements de soins publics mais également par des établissements de soins privés. L’articulation du public et du privé est censée s’effectuer au travers de l’instauration d’une carte sanitaire : le territoire est découpé en secteurs sanitaires, répartis en 21 régions. Ce découpage sera arrêté en 1974.

Cette réforme, qui renforce le contrôle de l’Etat, et instaure la « coopération inter hospitalière », vise également à réaliser des économies. L’objectif est de maîtriser, planifier et coordonner l’installation d’équipements "lourds"de plus en plus onéreux, des services de haute technicité et des lits.

Une circulaire en date du 1er août 1977 va interdire aux préfets d’autoriser l’augmentation du nombre de lits existants.

2/ La réforme du financement des établissements publics en 1983

Jusqu’à la loi du 19 janvier 1983, le financement des hôpitaux reposait sur la tarification au prix de journée ; les hôpitaux étaient remboursés par l’Assurance maladie en fonction du nombre de journées d’hospitalisation et de leur coût moyen. Ce mode de financement sera condamné car jugé inflationniste, il sera remplacé par le budget global. Mais le « budget global » ne s’appliquera pas aux cliniques privées qui conserveront un financement basé sur le prix de journée.

La dotation globale est basée sur le budget de l’année précédente corrigée d’un taux d’évolution (taux directeur) des dépenses hospitalières, défini à l’échelle nationale par le ministère de la Santé pour l’ensemble des hôpitaux.

Elle est versée par la caisse primaire d’Assurance maladie par douzièmes. Dans les faits, le budget d’un établissement est figé dans le marbre, il est déconnecté de son activité réelle, qu’elle soit à la hausse ou à la baisse.

Cette réforme du mode de financement des établissements publics a été « efficace » dans la mesure où les dépenses d’hospitalisation ont été considérablement et durablement réduites. Mais à quel prix ! La dotation globale a obligé chaque hôpital public à restreindre son activité pour ne pas dépasser l’attribution de ses crédits. Des dizaines de milliers de lits - soit disant excédentaires- ont été supprimés. Les directions d’hôpitaux ont cherché à économiser sur tout : petit matériel, hôtellerie, médicaments et bien évidemment sur les frais de personnel.

3/ La loi hospitalière de 1991

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce la planification sanitaire instaurée en 1970. La carte sanitaire détermine toujours les limites des régions et des secteurs sanitaires mais désormais elle détermine également la nature et l’importance des installations, y compris les équipements matériels lourds, les structures de soins alternatives à l’hospitalisation et notamment celles nécessaires à la chirurgie ambulatoire. A côté de la carte sanitaire, la loi instaure des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), censés répartir les équipements hospitaliers entre les établissements publics et les cliniques privées.

La loi de 1991 prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire : le pouvoir de l’Etat en la matière est pour partie délégué aux instances régionales ou locales.

Les établissements publics de santé sont créés ; ils regroupent l’ensemble des établissements publics (CHU, hôpitaux locaux ...)

4/ La réforme Juppé de 1996

Le Plan Juppé est une réforme générale de notre système de santé. Il comporte trois ordonnances visant à réformer la protection sociale, la médecine de ville, l’hospitalisation publique et privée.

L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de contraintes. Elle instaure une régulation fondée sur les lois annuelles de financement de la Sécurité sociale et l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

L’ordonnance renforce la dimension régionale de la référence sanitaire contenue dans la loi du 31 juillet 1991. Le montant total des dépenses hospitalières pour le secteur public est réparti en dotations régionales. Pour le secteur privé l’objectif quantifié national (OQN) fait l’objet d’un accord annuel national d’évolution des tarifs qui est ensuite décliné en accords régionaux.

Dans chaque région, est créée une agence régionale de l’hospitalisation (ARH), sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP) entre l’Etat et les organismes d’assurance maladie. Placée sous la tutelle directe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chaque agence, avec à sa tête un directeur véritable préfet sanitaire, devient l’autorité unique de régulation de l’hospitalisation au plan régional ; elle a pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et de coordonner l’activité des établissements de santé (publics et privés) et de déterminer leurs ressources.

Le Plan Juppé va également introduire une procédure d’accréditation des différentes structures de soins, conduite par une agence nationale d’accréditation et d’évaluation en matière de santé (ANAES).

En réalité la réforme Juppé, sous couvert de rationaliser l’offre de soins, a accéléré le mouvement de restructurations :fusions, transferts, regroupements et fermetures d’établissements se sont multipliés au cours de toutes ces dernières années. Dans tous les cas, l’objectif était de réduire les coûts, et l’opération s’est soldée au final, par des suppressions de lits et de personnel. Même l’ANAES, qui aurait du servir à améliorer la qualité des structures, en définitive sert essentiellement à justifier leur fermeture et, au final, participe à la réduction de l’offre de soins.

3° L’hôpital dans le système de santé

La structure des établissements

Le système hospitalier se compose de deux types d’établissements selon qu’ils participent ou non au service public hospitalier.

Le secteur public comprend les établissements publics de santé et certains établissements privés à but non lucratif ; le secteur privé comprend des établissements à caractère commercial comme les cliniques.

En 2001, la *Drees recense 3052 établissements sanitaires :
- 1010 appartiennent au secteur public et sont financés par le système du budget global.
- 2042 appartiennent au privé mais 1151 établissements sont considérés à but lucratif.

Certains établissements privés à but non lucratif fonctionnent également sous le régime de la dotation globale. Pour l’essentiel il s’agit d’établissements gérés par des mutuelles, des organismes de sécurité sociale ou des fondations. La plupart de ces établissements ont signé une convention de participation au service public hospitalier et sont de ce fait, soumis à certaines obligations de service public.

L’ensemble des établissements sanitaires totalise 471 521 lits sur le territoire national. Si les hôpitaux publics sont moins nombreux, ils concentrent 65% du nombre de lits.*

« Les établissements de santé en 2001 »

La répartition de l’activité et les missions des établissements publics En 2001, selon la Dress, le nombre de séjours d’hospitalisation s’élevait à 11,8 millions, soit 141 millions de journées d’hospitalisation.

Pour la même année, l’hospitalisation publique représentait 2/3 de l’hospitalisation totale et 98 % des longs séjours. L’hospitalisation privée assure 57,5 % des interventions chirurgicales, 40 % des traitements anti-cancéreux, 35 % des accouchements.

Dans le cadre des traitements ambulatoires (sans hospitalisation), le privé assure 60 % des chimiothérapies, 45 % des hémodialyses, et 90 % de la chirurgie.

Les établissements publics de santé assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils participent également à des missions de santé publique. En outre l’hôpital assure des missions de sécurité préventive, de réponse à des situations exceptionnelles (ORSEC, guerre, catastrophes...), de lutte contre les fléaux sociaux (vaccinations, cancer, maladies mentales, toxicomanie, sida...), de recherche, de dons d’organes. Ils ont également une mission d’enseignement (CHU).

La notion de service public implique l’obligation d’accueil, 7 jours sur 7 et 24h sur 24, sans discrimination des malades, la stricte application du secret médical et professionnel, la fourniture de soins parfaitement conformes à l’éthique.

Les types d’établissements publics

Il existe différents types d’établissements publics de santé, afin de répondre au mieux, sur l’ensemble du territoire, aux besoins de la population :

• Les Centres Hospitaliers régionaux ont une vocation régionale liée à une haute spécialisation. Certains de ces établissements ont passé une convention avec une faculté et sont à ce titre des Centres Hospitaliers Universitaires.
• Les Centres Hospitaliers dispensent toute une gamme de soins en médecine, chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée.
• Les Hôpitaux Locaux ont une faible médicalisation et recourent de façon habituelle aux services de médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils doivent être liés par convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l’accès au plateau technique.
• Les Centres Hospitaliers Spécialisés assurent la prévention, l’hospitalisation et le suivi des patients en psychiatrie.

Les personnels hospitaliers

Le personnel des établissements hospitaliers est composé d’une part de médecins, de pharmaciens et d’internes et d’autre part de sages femmes et de personnels non médicaux.

• L’ensemble des médecins, odontologistes, biologistes et pharmaciens exerçant à titre salarié ou libéral (y compris les internes et autres personnels en formation), représente 12 % du personnel des établissements de santé publics, contre 25 % dans les établissements privés.

En 2001, selon la Drees, l’ensemble des établissements de santé comptabilisent un effectif médical total de 158 936 personnes (à temps plein ou à temps partiel). Les deux tiers (100 079 personnes) sont employés par les hôpitaux publics (80% sont salariés).

• Les personnels non médicaux dans l’ensemble des établissements représentent quant à eux près de 888 655 personnes en équivalent temps plein (ETP), dont les trois quarts (706 897) relèvent des établissements sanitaires publics.

Dans les personnels non médicaux des services de soins, on trouve 247 329 infirmiers et infirmières (dont 187 101 dans les établissements publics), 205 967 aides soignant-e-s (dont 161 275 dans le secteur public) et 9964 sages-femmes (dont 7079 dans le secteur public).*

*chiffres Drees pour 2001

Au total la Fonction Publique Hospitalière (sanitaire + social) emploie 782 649 agents non médicaux dont 4 /5ièmes sont des femmes
- 69,5 % sont des soignants et des rééducateurs (84 % de femmes),
- 13 % sont des personnels techniques et des ouvriers (31 % de femmes),
- 11,2 % sont des personnels administratifs (87 % de femmes),
- 5 % sont des personnels médico techniques : préparateurs en pharmacie, manipulateurs d’électroradiologie, etc. ... (75 % de femmes).

Selon les projections du Ministère de la Santé, 383 106 départs vont intervenir d’ici 2015 soit près de 50% des effectifs, avec des pics à 60 % chez les aides-soignantes, ou les ouvriers. En matière de démographie médicale, les projections prévoient une baisse de 10 % des effectifs médicaux hospitaliers à l’horizon 2020 (la baisse des effectifs en secteur libéral serait, dans le même temps, d’environ 20 %).

La part de l’hôpital dans les dépenses de santé

Les dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires, en 2003, se sont élevées à 124,72 milliards d’euros.*

Cette somme a été répartie pour l’essentiel en deux postes principaux :
- les soins de ville pour 58,63 milliards,
- les établissements hospitaliers pour 62,97 milliards d’euros (50,48%). Cette dotation représente 44,7% de la consommation de soins et de biens médicaux.

Il faut ensuite distinguer les sommes remboursées à l’hôpital public et aux établissements privés.

Pour le seul régime général, fin 2003, les dépenses d’hospitalisation se sont élevées à 50,16 milliards d’euros. Les versements aux établissements de santé publics ont représenté 36,59 milliards (soit 72,94%) contre 5,95 milliards aux établissements privés et 7,61 milliards aux établissements médico-sociaux (pour personnes âgées et handicapées).

*Chiffres tirés du rapport « les comptes de la Sécurité sociale » 2003 & 2004 rédigé par la Direction de la Sécurité sociale et l’Acoss

Officiellement - selon les comptes de la santé 2001- l’assurance maladie rembourse 91,3% des dépenses d’hospitalisation, les mutuelles 2,4%, les assurances 1,6%, l’Etat et les collectivités locales 1,3% ; il reste 2,4% des frais à la charge des malades.

La répartition du budget global de l’hôpital public par catégorie de dépenses s’effectue ainsi :
- les dépenses de personnel représentent environ 70%
- les dépenses de médicaments et de matériels selon les établissements varient entre 12% et 15% selon les établissements (les scanners et IRM sont inscrits au poste investissements).
- le reste des dépenses concerne l’entretien des locaux et l’hôtellerie.

NB : Si les prix des médicaments vendus dans les officines sont - un minimum - encadrés par un dispositif législatif, a contrario, l’hôpital négocie avec l’industrie les prix des médicaments qu’il revend aux patients : ce qui représente une aubaine pour les industries pharmaceutiques Quant à l’hôpital, compte tenu des difficultés budgétaires auxquelles il est confronté, il a tendance à forcer la note en se réservant sur les prix une marge de bénéfice de l’ordre de 15% (en moyenne). A noter toutefois, la signature d’un accord cadre le 31 mars 2004 entre l’Etat et l’industrie pharmaceutique qui devrait limiter la forte progression de l’enveloppe « médicament » des hôpitaux.

Aujourd’hui, les budgets accordés à l’hôpital public ne sont pas à la hauteur des besoins, ce qui explique que ces établissements enregistrent des déficits importants. Après des années d’étranglement budgétaire, les hôpitaux sont aujourd’hui au bord du gouffre financier. Pour l’Assistance publique de Paris, le déficit se monte à 150 millions d’euros et il est estimé par la Fédération hospitalière de France, pour l’ensemble des établissements publics à 1,8 milliard d’euros .

Résultats pour boucler leurs budgets ces mêmes hôpitaux sont parfois contraints à de curieux expédients (panneaux publicitaires, installations d’antennes relais des opérateurs téléphoniques et recours à des fondations diverses faisant appel aux dons comme la Fondation Hôpitaux de France de Bernadette Chirac mais aussi EDF et Dassault...). On peut relever que l’appel à la charité est entré dans les mœurs (Téléthon). Les établissements peuvent également réaliser des activités subsidiaires à leur activité de soins (prestations de blanchisserie ou de restauration pour d’autres établissements ou organismes ...), et percevoir à ce titre des recettes complémentaires.

Parmi les autres sources de financement (hors dotation globale) on peut citer certains frais qui restent à la charge des patients (forfait journalier, ticket modérateur, accueil des assurés non pris en charge par la Sécurité Sociale).

4° La crise de l’hôpital aujourd’hui

La fermeture massive des lits d’hospitalisation : 70 000 lits fermés entre 1992 et 2001

La France est passée entre 1980 et 1997 de 11,5 à 8,5 lits pour 1000 habitants. Pour justifier cette réduction drastique les gouvernants ont mis en avant essentiellement deux arguments :
• Trop de lits restaient inoccupés. A partir d’un taux d’occupation de l’ordre de 80%, les pouvoirs publics en on déduit qu’il fallait supprimer des dizaines de milliers de lits !!! Tendre vers les 100% d’occupation peut paraître légitime, mais c’est oublier que la médecine a une caractéristique : son flux est irrégulier et imprévisible.

Un taux de 100% ne permet pas d’absorber convenablement les urgences, les épidémies... De plus, et de manière significative le nombre de lits existants est différent du nombre de lits disponibles ; par exemple, un malade porteur de germes résistant aux antibiotiques justifiera l’isolement et la fermeture du lit voisin. En fait, au delà d’un taux de 80% d’occupation, le nombre de malades refusés augmente.

• Pour réduire la demande il suffirait de diminuer l’offre. Or l’hospitalisation ne résulte pas d’un choix individuel mais répond à un besoin, la réduction de l’offre est donc sans incidence réelle sur la demande ; par ailleurs cet argument ignore l’évolution des besoins liés notamment à l’allongement de la durée de vie de la population.

Au final cette politique est responsable, dans le secteur public notamment, d’une véritable pénurie. Les listes et les délais d’attente s’allongent, les durées d’hospitalisation se réduisent et les malades sont contraints de se diriger vers le secteur privé (voire les lits privés au sein de l’hôpital public) avec des implications financières fortes pour les personnes les plus modestes. Quant aux services des urgences, ils sont au bord de l’implosion et il faut parfois perdre des heures au téléphone avant de trouver une place d’hospitalisation.

Dans le même temps, des hôpitaux et des équipements de proximité ont été fermés au nom de la sécurité des malades, de la tolérance zéro en matière de risque médical ; en dessous d’un certain seuil d’activité, les pouvoirs publics ont considéré que les conditions de sécurité, de maîtrise de certains actes techniques et de formation continue des équipes n’étaient plus remplies...

La situation est particulièrement critique pour les maternités. Le nombre insuffisant de structures et de places a dangereusement allongé les délais d’admission dans certaines régions, désormais sinistrées. Entre 1975 et 2001, la moitié des maternités a fermé. Et le processus se poursuit. Dans certaines régions les femmes doivent parcourir 60 à 80 kilomètres pour accoucher (en Savoie, il faut parfois 2 heures pour rejoindre Albertville) quand cela ne se termine pas sur un parking ou à domicile. Les accidents graves sont de plus en plus fréquents. Le service public des maternités classiques est de plus en plus abandonné au privé, pour se concentrer sur les maternités de haut niveau (prestigieuses mais coûteuses). Quant aux interruptions volontaires de grossesse la situation devient dramatique...

La pénurie de personnel dans le secteur public

La pénurie organisée des professions médicales et para médicales est également un des facteurs de la crise de l’hôpital. Après des années de diminution drastique du nombre d’étudiants à l’entrée des facultés de médecine et des écoles d’infirmier(e) s, les pouvoirs publics semblent découvrir aujourd’hui l’ampleur du problème. Pourtant, la pénurie de médecins pour 2005 était annoncée depuis 1985... Aujourd’hui 3500 postes de médecins sont vacants et dans de nombreux hôpitaux de proximité , la continuité des soins n’est assurée que par la présence de médecins étrangers sous-payés.

Dans un tel contexte, la mise en place des 35 heures a fortement perturbé l’organisation et le fonctionnement des établissements publics. La réduction du temps de travail qui est intervenue sans embauche significative de personnels a contribué à précipiter l’hôpital vers la catastrophe.

La tension qui pèse sur les effectifs est désormais un problème majeur. Le stress et le découragement des personnels se généralisent, confrontés quotidiennement à l’insuffisance de moyens et la régression de l’hôpital vers l’hospice. L’impossibilité d’un véritable échange relationnel avec les patients et la perte du sens du travail effectué ressentie par les soignants se surajoutent à ce sentiment de « ras-le-bol ». Sous effectifs chroniques, surcharge de travail, désorganisation, manque de moyens et de matériels... expliquent aussi l’apparition des infections nosocomiales qui touchent chaque année 800 000 malades dont 10 000 qui en meurent.

Il est difficile de percevoir des solutions à court terme pour plusieurs raisons :
- le délai de formation des infirmier(e)s est de 3 ans, celui des médecins de 10 ans !
- les conditions de travail et de rémunération diminuent l’attractivité des professions de santé. Certaines disciplines de soin (gynécologie, chirurgie...)sont délaissées au profit d’activités moins lourdes et mieux rémunérées (laboratoires pharmaceutiques).

5° Le Plan « Hôpital 2007 »

L’ex- ministre de la santé Jean-François Mattéi a annoncé en novembre 2002 les grandes lignes de sa réforme de l’hôpital.

Selon le ministre, le plan Hôpital 2007 se présente comme une réforme technique qui se donne pour objectif de « rendre les hôpitaux plus proches, plus modernes et plus responsables tout en leur donnant davantage de souplesse interne ». En réalité il s’agit d’un projet d’inspiration libérale qui va créer un marché de l’hospitalisation où le public et le privé, mis en concurrence, auront pour fonction, de produire des actes et des soins rentables.

Le gouvernement n’envisage pas de grande loi hospitalière mais un dispositif réglementaire (essentiellement par voie d’ordonnances) sachant qu’un certain nombre de supports législatifs existe déjà. Cette procédure utilisée pour éviter tout débat public est totalement antidémocratique.

La réforme a prévu une série de mesures qui portent essentiellement sur trois aspects :
- la nouvelle gouvernance et la refonte de la planification sanitaire,
- la réforme du financement par la tarification à l’activité,
- l’investissement hospitalier.

La nouvelle gouvernance et la refonte de la planification sanitaire

• Le pouvoir aux agences régionales de l’hospitalisation

L’ensemble des compétences détenues actuellement par le Ministre ou les préfets est transféré sur les agences régionales d’hospitalisation (ARH) et leur directeur (DARH).

Le pouvoir de ces instances est ainsi considérablement étendu et renforcé. Leur composition pourrait être modifiée, elle devraient ainsi « s’ouvrir » aux élus, médecins hospitaliers et directeurs d’établissements...

Ce transfert de décisions au niveau régional, ouvre la porte à l’accroissement des inégalités territoriales déjà importantes. Il est par ailleurs à mettre en relation avec les projets de régionalisation de l’Assurance maladie qui prévoient la transformation des ARH en agences régionales de santé (ARS) dont l’autorité serait étendue à la médecine de ville.

La carte sanitaire est supprimée, elle est remplacée par une nouvelle annexe du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) dans laquelle sera précisée la répartition souhaitable des activités et des équipements par « territoire » de santé dont les contours restent mal définis (infra ou interdépartementaux ou interrégional).

L’Etat ne sera plus garant d’une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

La disparition de la carte sanitaire va supprimer toute règle nationale concernant les différentes spécialités médicales et toute exigence minimale concernant les équipements sanitaires. Pour une même maladie, d’une région à l’autre, les patients pourront être soignés différemment.

L’organisation spécifique du secteur psychiatrique est abolie. A terme, c’est la fin programmée d’une politique de secteur (assurant gratuitement la prévention, l’hospitalisation et le suivi des soins) au profit d’une psychiatrie du symptôme et de l’urgence.

• La réorganisation interne et la mise en place des pôles d’activité

La pierre angulaire de cette nouvelle organisation interne est de faire gérer l’hôpital public comme n’importe quelle entreprise privée, chaque établissement choisissant ses modalités de fonctionnement... Dans chacun d’eux devront être mis en place des pôles d’activité, regroupant soit un secteur d’activité (par exemple la chirurgie) soit un ensemble de pathologies (par exemple cardio-vasculaire). Un conseil exécutif composé à parité de directeurs et de médecins est instauré : il sera chargé de l’exécution au quotidien du projet d’établissement avec des directeurs et des médecins « managers », directement intéressés aux résultats de leurs pôles d’activité. Les directeurs d’hôpitaux vont déléguer aux médecins hospitaliers promus « Chefs de pôles », un certain nombre de leurs missions tant sur le plan des soins que de la gestion interne. Chaque pôle passera un contrat d’objectifs et de moyens avec la direction et devra équilibrer son budget et gérer ses personnels. Les outils contractuels sont privilégiés (contrats entre directions et services de soins) avec délégation de gestion (achats par pôles, facturation de prestations externes réalisée par le pôle concerné...).

Le conseil d’administration est cantonné dans un rôle de contrôle de gestion. Le maire, suspect d’être trop souvent sensible aux pressions de ses administrés, pourrait ne plus être le président du Conseil d’Administration.

• Les groupements de coopérations sanitaires (GCS)

La nouvelle forme de « coopération » public/privé va permettre d’instaurer une concurrence accrue entre établissements. Elle va diluer l’hôpital public dans une nouvelle entité juridique qui conservera une mission de service public mais avec un statut qui pourrait se transformer en établissement public industriel et commercial.

Cette politique s’inscrit dans le droit fil des orientations de l’OMC (organisation mondiale du commerce) qui, à travers l’accord général sur le commerce des services (AGCS), engage les gouvernements à négocier périodiquement la privatisation de tous les secteurs dits de services (éducation, santé, environnement...). L’objectif est de remplacer ces services publics par des missions de service public confiées au privé.

Un nouvel outil est mis en place : le groupement de coopération sanitaire (GCS) qui autorise la mutualisation des compétences techniques et humaines entre hôpital public et hôpital privé, professionnels libéraux et établissements médico-sociaux.

Ce type de structure va faciliter et accélérer les restructurations hospitalières (regroupements d’hôpitaux, fermeture de lits...). Les cliniques privées chirurgicales pourront être intégrées dans l’enceinte de l’hôpital public général et bénéficier de son bloc opératoire, qui deviendra commun aux deux secteurs.

La création des GCS, comme la mise en place des pôles et la réforme du financement, va favoriser le transfert des services les plus lucratifs vers le secteur privé, a contrario, les pathologies jugées non rentables seront abandonnées au public.

La loi de financement 2004, prévoit déjà d’expérimenter dans certains GCS une rémunération identique entre les médecins libéraux et hospitaliers concourrant ensemble à une même activité avec une part forfaitaire et une part liée à l’activité.

Les personnels titulaires en place conserveraient leur statut ou pourraient opter pour la nouvelle convention collective, mais tous les nouveaux embauchés seraient de droit privé. Compte tenu des départs en retraite prévus dans les dix prochaines années, le moment est bien choisi pour en finir avec le statut et les garanties de la Fonction publique. En attendant, un système d’intéressement collectif et individuel, introduit le salaire au mérite.

Le volet investissement : 6 milliards d’€ sur 5 ans

Ce plan d’investissement concerne à la fois l’immobilier et les équipements (scanners, IRM...) et s’adresse à l’ensemble des établissements tant publics que privés.

C’est le volet de la réforme le plus avancé, sa mise en œuvre a débuté en septembre 2003. Le ministre Mattéi a promis « une relance sans précédent de l’investissement hospitalier ». Mais en réalité les crédits d’investissements publics seront réduits, car 70% de la somme annoncée provient d’emprunts lancés auprès d’établissements bancaires privés avec, à la clé, des frais financiers qui grèveront le budget de la Sécu. Le reste profitera au privé qui touchera le « jackpot » des aides publiques (nos impôts) pour financer ses investissements. C’est tout bénéfice pour les actionnaires !

Pour faciliter ces opérations, 3 mesures ont été prises :
- la régionalisation des opérations importantes a été confiée aux ARH,
- le recours aux marchés globaux (conception, réalisation, maintenance), ou l’externalisation de la maîtrise d’ouvrage sont désormais possibles,
- la mise en place d’une mission nationale d’appui technique.

Evidemment les GCS seront privilégiés et pour réaliser les projets il sera fait appel au privé (Bouygues, Suez ...) soit directement soit par le biais de sociétés d’économie mixte. Officiellement cette procédure est censée garantir une plus grande rapidité d’exécution (le délai de construction d’un hôpital serait réduit de moitié) mais en réalité il s’agit d’un choix idéologique.

Depuis plusieurs années, l’Angleterre a montré l’exemple : une filiale de Bouygues a construit un hôpital à Londres, elle en assure l’entretien et la maintenance avec du personnel de droit privé. L’ancien personnel de droit public qui assurait la maintenance a été mis à disposition de la société et bien évidemment les nouveaux embauchés relèvent de la convention collective du secteur.

Car comme dans beaucoup d’autres branches professionnelles, désormais, c’est la notion de « cœur de métier » qui prévaut. Toutes les activités qui ne relèvent pas du métier principal (le soin en l’occurrence) sont sous-traitées et externalisées. Ainsi, récemment, des entreprises privées ont obtenu « le marché de la stérilisation hospitalière » à Toulouse ou dans les Hauts de Seine.

Au final, l’investissement privé sera privilégié pour accélérer la privatisation de l’hôpital public, les restructurations et fermetures d’établissements. La casse du service public et du statut public sera bouclée : des hôpitaux locataires et un personnel public mis à disposition qui, au fur et à mesure des départs à la retraite (la moitié des effectifs), sera remplacé par des salariés de droit privé comme à la Poste ou à France Telecom.

Le cœur de la réforme : le financement par la tarification à l’activité

Avec la mise en place progressive pour le public (entre 2004 et 2012) de la tarification à l’activité, le gouvernement entend notamment harmoniser les modes de financement entre secteur public et secteur privé. Il est donc progressivement mis fin au budget global pour le public et au mode de financement actuel des cliniques privées.

Le champ de la réforme est limité aux activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (dites MCO) ; la psychiatrie, les soins de suite, la gériatrie et le secteur médico-social en sont exclus pour le moment.

Au 1er janvier 2004 1600 établissements publics et privés ont basculé dans ce nouveau système. L’entrée des cliniques dans le dispositif est prévue au 1er octobre 2004.

Désormais, chaque établissement sera rémunéré en fonction d’une estimation portant sur la nature et le volume de son activité. Une enveloppe prédéterminée en fonction d’un coût moyen sera affectée à chaque pathologie (maladie, intervention chirurgicale...).

Ce financement sera complété par des dotations supplémentaires :
- les missions d’intérêt général (comme la recherche, l’enseignement universitaire) seront financées forfaitairement sur la base d’un contrat entre l’établissement et son agence régionale d’hospitalisation,
- certaines activités particulières comme les urgences et les prélèvements d’organes bénéficieront d’un financement mixte (forfait et financement à l’activité).

A terme, sur l’ensemble du territoire, la tarification devrait être unique pour un acte donné. Ce nouveau système va logiquement induire des dérives et introduire la sélection des activités et des malades.

En effet, les établissements auront intérêt à abandonner ou marginaliser le traitement d’une pathologie dont le coût sera plus élevé que la tarification moyenne ...ou encore les médecins dirigeants, intéressés aux résultats, seront tentés d’en baisser le coût en diminuant, s’il le faut, la qualité des soins ou en écourtant la durée des séjours. Il leur reste aussi la possibilité de sélectionner à l’entrée « les clients les moins chers ».

Dans ce contexte, il deviendra encore plus difficile pour les patients nécessitant un traitement lourd et coûteux (personnes âgées, poly-handicapés, personnes en situation de précarité ou souffrant de pathologies multiples), de trouver une place d’hospitalisation. Les petits établissements de proximité seront balayés faute de productivité suffisante. Le projet prévoit la fermeture de 200 établissements sur 1000.

Conclusion

Même si tous les textes réglementaires ne sont pas encore parus (notamment ceux sur la tarification à l’activité et la nouvelle gouvernance), le plan Hôpital 2007 devient aujourd’hui beaucoup plus lisible et cohérent : il s’agit bel et bien d’un plan de privatisation de l’hôpital public.

Le plan Hôpital 2007 est parfaitement cohérent avec le plan de remise en cause de la Sécurité Sociale dont un des aspects est la réduction des dépenses de santé remboursées collectivement. Ce n’est pas un hasard si les premières pistes de réflexion du Haut conseil pour l’Avenir ( !) de l’Assurance maladie proposent une réorganisation profonde du système hospitalier.

Réflexions et propositions

Il faut assurer l’égalité des soins sur le territoire : cela passe par le renforcement du service public hospitalier et donc l’abandon du plan « hôpital 2007 ».

Il faut donner à l’hôpital les moyens financiers et humains nécessaires à l’accomplissement de sa mission principale qui est de répondre aux besoins de santé de la population.

Cela passe d’abord par un véritable plan d’urgence emploi/formation comprenant dans toutes les catégories de personnels hospitaliers, des dizaines de milliers d’embauches, l’augmentation des quotas dans les écoles associée à des mesures incitatives (rémunération des études, logements....)

Il faut mettre un terme aux fermetures de lits et mettre en place une plus juste répartition de l’offre de soins qu’elle soit hospitalière ou ambulatoire : celle ci doit prendre en compte les besoins des populations et leur environnement social et intégrer également la dimension aménagement du territoire. Il faut organiser une réelle permanence et continuité des soins entre les différentes structures et les différents acteurs.

Il faut également permettre à la population et aux personnels hospitaliers de peser réellement sur les choix engagés (création de services, travail en réseau...).

Il faut en finir avec les subventions et les financements publics accordés au privé, ainsi qu’avec les consultations et les lits privés à l’hôpital public.

Dans la prise en compte des besoins des populations, plusieurs axes doivent guider notre réflexion :
- décloisonner la médecine hospitalière et la médecine de ville, le sanitaire et le social.
- proposer des alternatives à l’hospitalisation (notamment la chirurgie ambulatoire).
- mettre en place un dispositif de prise en charge des personnes âgées qui privilégierait la proximité et organiserait une coordination entre le médecin généraliste et l’hôpital.
- réfléchir à la constitution d’un grand service public hospitalier et aller vers la mise sous contrôle public des chaînes cliniques privées.

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